年（年度）事業報告書
（特定非営利活動法人の名称）
１ 事業の成果
２ 事業の実施に関する事項
(1) 特定非営利活動に係る事業
| 事業名 | 事業内容 | 実施日時 | 実施場所 | 従事者の人数 | 受益対象者の範囲及び人数 | 支出額(千円) |
(2) 収益事業
| 事業名 | 事業内容 | 実施日時 | 実施場所 | 従事者の人数 | 支出額(千円) |
（備考）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ ２は、(1)には特定非営利活動に係る事業、(2)には収益事業について区分を明らかにして記載し、(1)及び(2)のいずれにも該当しない事業を行う場合にあっては、「(3)その他の事業」として(1)及び(2)と区分して記載する。
３ ２の(1)については事業毎に事業名、事業内容、実施日時、実施場所、従事者の人数、受益対象者の範囲及び人数並びに支出額をそれぞれ記載する。
４ ２の(1)のうち「受益対象者の範囲及び人数」の欄には、具体的な受益対象者及び人数を記載する。
５ ２の(2)については事業毎に事業名、事業内容、実施日時、実施場所、従事者の人数及び支出額をそれぞれ記載し、該当する事業を行わなかった場合にあっては記載を要しない。なお、「その他の事業」を行う場合の記載内容等についても、これと同様とする。
前年において役員であったことがある者全員の名簿
及びそのうち前年において報酬を受けたことがある者全員の名簿
年 月 日から 年 月 日まで
（特定非営利活動法人の名称）
| 役名 | 氏 名 | 住所又は居所 | 就任期間 | 報酬を受けた期間 |
| 年 月 日〜 年 月 日 | 年 月 日〜 年 月 日 |
（備考）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ 「役名」の欄には、理事、監事の別を記載する。
３ 「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行規則第２条第２項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載する。
４ 「就任期間」の欄には、左に記載された役員全員について記載し、「報酬を受けた期間」の欄については、報酬を受けたことがある役員のみについて記載する。
社員のうち１０人以上の者の名簿
年 月 日現在
（特定非営利活動法人の名称）
| 氏 名 | 住 所 又 は 居 所 |
（備考）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。